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| Südafrika Warten auf das Happy End Die Widersprüche der südafrikanischen Aids-Politik Südafrika steht seit gut drei Jahren im Zentrum der internationalen Auseinandersetzung um den Umgang mit der HIV/AIDS-Epidemie. Verantwortlich dafür ist nicht zuletzt die störrische Haltung von Präsident Mbeki, der die AIDS-Problematik als Erfindung des Westens zurückweist. Doch ein genauerer Blick auf die südafrikanische Gesundheitspolitik bringt auch andere Hindernisse für eine adäquate AIDS-Behandlung zutage. von Andreas Wulf Die große weltweite Aufmerksamkeit für AIDS in Südafrika ist nicht nur der Internationalen AIDS-Konferenz im Juli 2000 im südafrikanischen Durban geschuldet, und auch nicht allein den südafrikanischen AktivistInnen der Treatment Action Campaign (TAC), die seit 1998 mit internationaler Unterstützung das Recht auf Behandlung für die Betroffenen sowohl gegen die multinationalen Pharmafirmen als auch gegen die eigene Regierung einklagen. Wesentlich beteiligt daran ist der südafrikanische Präsident Thabo Mbeki, der sich aktiv in die Gesundheits- und AIDS-Politik seines Landes einmischt und damit der medialen Skandalisierung entgegenkommt. Mbeki gilt als großer Gegenspieler des ugandischen Präsidenten Yoweri Museveni. Während Museveni weltweit vielfach für eine weitsichtige, engagierte und zunehmend erfolgreiche Politik gegenüber der HIV/AIDS-Epidemie gelobt wurde, gab Mbeki den uneinsichtigen Vertreter einer »African Renaissance«, der darauf beharrt, von der Armut statt vom Virus zu sprechen. Damit artikuliert er das auf dem gesamten afrikanischen Kontinent verbreitete Misstrauen gegen die Rezepte der internationalen Gemeinschaft. Diese werden vielfach als postkoloniale Einmischungen erlebt, die wesentliche Bedingungen der »Unterentwicklung« nicht ernsthaft angehen. Wirft man über dieses ebenso medienwirksame wie schlichte Schwarz-Weiß-Schema hinaus einen genaueren Blick auf die AIDS-Politik Südafrikas, so erscheint ein komplexeres Bild einer Gesellschaft im Umbruch. In ihr sind HIV und AIDS eng verwoben mit den gesellschaftlichen Realitäten und Herausforderungen der Post-Apartheid-Ära. Notwendig ist eine genauere Beschäftigung mit dieser Geschichte insbesondere angesichts der kaum vorstellbaren Ausmaße, die diese Epidemie in Südafrika und in den Nachbarstaaten bereits angenommen hat und die sich in den nächsten Jahren noch weiter ausbreiten wird. Gewalt und Diskriminierung Bereits zu Beginn der 90er Jahre wurden in den Geburtskliniken des öffentlichen Gesundheitssektors zwar niedrige, aber deutlich ansteigende Raten von HIV-Infektionen festgestellt. Das von der Apartheidregierung perfektionierte System der Wanderarbeit, das nicht nur Arbeitskräfte aus den südafrikanischen Homelands, sondern auch aus anderen Ländern Afrikas anzog, das Leben in den Townships und Wohnheimen, die erzwungene Auflösung von Familien und sozialen Bindungen sowie unsichere Arbeitsverhältnisse und mangelnde Gesundheitsversorgung bildeten einen »Weg des geringsten Widerstandes«, den das Virus bei seiner Ausbreitung nehmen konnte, wie schon 1991 die Bergarbeitergewerkschaft NUM betonte. Zusammen mit progressiven Gesundheitsorganisationen und Gemeinden begannen die Gewerkschaften als Teil der Anti-Apartheid-Mobilisierung eine Kampagne gegen die bedrohlichen AIDS-Präventionsbotschaften des Gesundheitsministeriums. Diese verdammten einzig die Promiskuität und wurden deshalb von vielen Schwarzen als schlichte Neuauflage einer rassistischen Bevölkerungskontrollpolitik wahrgenommen. Auf Seiten der AktivistInnen war nicht nur von Armut und Rassismus, sondern auch von Gewalt und Diskriminierung, von Männermacht und Doppelmoral die Rede. Bereits 1992 wurde mit dem National AIDS Commitee of South Africa (NACOSA) eine Dachorganisation von zahlreichen Verbänden und Initiativen gegründet, die einen National AIDS Plan erarbeitete. Dieser war bemerkenswert weitblickend und sprach sich zugunsten der Einbeziehung und Stärkung der Betroffenen gegen traditionelle Eindämmungs- und Kontrollpolitik aus. Der Plan benannte die sexuellen Rechte von Frauen als wichtiges Querschnittsthema und betonte die zentrale Rolle von Menschen mit HIV und AIDS an der Erarbeitung und Umsetzung von Aufklärungs- und anderen Programmen. 1994 wurde der Plan von der neuen, demokratisch gewählten ANC-Regierung angenommen. AIDS wurde eines von zwanzig sozialen Schwerpunktthemen des Präsidenten Nelson Mandela. Die damit befassten Organisationen und Gesundheitsdienste bekamen auf diese Weise Zugang zu den Mitteln für Entwicklung und Wiederaufbau. Erblasten der Apartheid Was der Beginn einer Erfolgsgeschichte hätte sein können, hat leider kein Happy End. Ende des Jahres 2002 betrug die Zahl der HIV-positiven Menschen in Südafrika fast 5 Millionen, knapp 12 Prozent der Bevölkerung. Betroffen sind vor allem die Altersgruppen der 15 bis 40Jährigen. 360.000 Menschen starben im Jahr 2002 an AIDS.1 Die Hochrechnungen prognostizieren eine Zunahme der Todesfälle auf bis zu 700.000 jährlich in den nächsten Jahren, wenn keine massiven Behandlungsstrategien entwickelt werden. Die Haupttodesursache der AIDS-Kranken ist Tuberkulose, die sich durch die Immunschwäche ungehemmter im Körper ausbreiten und oft auch durch Medikamente nicht mehr wirksam zurückgedrängt werden kann. Die Häufigkeit dieser altbekannten Erkrankung hat sich in den letzten fünf Jahren fast verdoppelt. Eine ganze Reihe von Bedingungen haben dazu beigetragen, dass der National AIDS Plan weitgehend »a neat book on the shelf« geblieben ist. Vor allem die Erblasten der Apartheid, die das »neue« Südafrika 1994 übernahm und die in der internationalen Euphorie über den friedlichen Wandel kaum Beachtung fanden, machen sich folgenreich bemerkbar. Die extreme Ungleichverteilung der Ressourcen im alten Apartheidregime hatte die überwiegend schwarze Bevölkerungsmehrheit in denkbar zerrüttetem Zustand hinterlassen. Obwohl Südafrika statistisch zu den Ländern mit mittlerem Einkommen gehört, ähneln die Gesundheitsparameter eher den armen afrikanischen Nachbarn als ökonomisch vergleichbaren Staaten in Lateinamerika und Asien. Die Erste Welt des weißen und die Dritte Welt des schwarzen Südafrikas lagen ? und liegen immer noch ? oftmals nur wenige Kilometer von einander entfernt. Diese Diskrepanz setzt sich weiter fort, die wohlhabende Minderheit verteidigt erfolgreich ihre Privilegien, auch wenn eine schwarze Mittelklasse im Entstehen ist. So verteilen sich die Ressourcen im Gesundheitsbereich bis heute höchst ungleich: 60 Prozent aller Ausgaben dafür werden im privaten Sektor getätigt, der ein Fünftel der SüdafrikanerInnen versorgt, während die verbleibenden 40 Prozent für die Finanzierung des öffentlichen Gesundheitssektors zur Verfügung stehen, auf den vier Fünftel der Bevölkerung ohne private Krankenversicherung (oder arbeitgeberfinanzierte Police) angewiesen sind. Der Preis für den friedlichen Wandel war darüber hinaus die weitgehende Übernahme der alten Strukturen des Staates. Fünf Jahre lang waren alle Arbeitsplätze der öffentlichen Bediensteten geschützt. Die politischen Köpfe in Ministerien und Verwaltungen konnten zwar ausgetauscht werden, der Apparat der Apartheid aber blieb weitgehend intakt. Nur zögerlich ließ sich die Verwaltung, die zur Aufrechterhaltung der Ungleichheit geschaffen wurde, zur Förderung von Umverteilung, Armutsbekämpfung und Entwicklung der vernachlässigten Gemeinden und Gebiete des Landes umbauen. Beredter Ausdruck solcher administrativer Hindernisse ist die Tatsache, dass die Haushaltsbudgets gerade in sozialen Bereichen wie AIDS-Programme oder ländliche Entwicklung regelmäßig nicht ausgeschöpft werden, weil die Umsetzung verzögert wird. Auch in den öffentlichen Diensten vor Ort lebt das Apartheid-Regime weiter. Typisch sind beispielsweise Beschwerden über das rüde und abweisende Verhalten des Personals im Gesundheitswesen, das nicht allein mit Überarbeitung und Mangelwirtschaft erklärbar ist, sondern auch auf jahrzehntealte rassistische Vorurteile und Spaltungen zurückgeht. Dies führt gerade bei einer so eng mit individueller und gesellschaftlicher Moral verbundenen Krankheit wie AIDS zu massiven Versorgungsmängeln. Dezentrale Verdrängungseffekte Ein weiteres Problemfeld bilden die fundamentalen Umstrukturierungen des südafrikanischen Staates: es wurde ein neues föderales System mit neun Provinzen etabliert, mit dem regionale Sonderinteressen befriedigt werden sollten. Damit wurde aber auch eine Dezentralisierung politischer Macht eingeleitet, die eine kohärente landesweite AIDS-Politik massiv behinderte. So wurde zwar schon 1994 ein nationaler AIDS-Programmdirektor bestellt, die meisten regionalen KoordinatorInnen wurden aber erst ab 1996 eingesetzt, nachdem die entsprechenden Provinzverwaltungen umstrukturiert waren. Aufgrund der Weiterbeschäftigungspflicht kamen sie zumeist aus den alten Apartheid-Verwaltungsstrukturen und nicht aus den Reihen der AIDS-AktivistInnen. Mit der politisch gewünschten Dezentralisierung der Gesundheitsaktivitäten, um Entscheidungsprozesse möglichst nah an den Bedürfnissen der lokalen Gemeinden zu fördern, kam es zusätzlich zu unterschiedlichen regionalen Schwerpunktsetzungen. Besonders in den während der Apartheidszeit vernachlässigten Provinzen sowie in ländlichen und städtischen Armutsgegenden war der Aufbau eines funktionierenden Basisgesundheitsdienstes prioritär, der sich den »traditionellen« gesundheitlichen Übeln der Armut und Unterentwicklung wie Säuglings-, Kinder- und Müttersterblichkeit, Mangelernährung, Durchfall- und Atemwegserkrankungen, Tuberkulose, Cholera und Gewaltfolgen annahm. Die lange Latenzzeit der HIV-Infektion machte diese Epidemie zunächst wenig auffällig, was in Kombination mit moralisch bedingten Verdrängungseffekten eine frühzeitige Aufmerksamkeit und die Dringlichkeit der Gegenmaßnahmen behinderte. Als der ANC die Regierung übernahm und einen politischen Wandel ermöglichte, setzte ein massiver »brain-drain« aus dem aktivistischen Spektrum in die politischen Strukturen des Landes ein. Dies schwächte allerdings die außerparlamentarischen Initiativen, die diesen Wandel erst möglich gemacht hatten. Die Aktivisten fehlten jetzt an der Basis, an der sich eine intensive Aufklärungs- und Mobilisierungsarbeit zu HIV und AIDS entfalten sollte. Ein weiterer Teil der AktivistInnen widmete sich nach den langen Jahren des »Struggle« nun vermehrt privaten Perspektiven. Erst Ende der 90er Jahre trat mit der Treatment Action Campaign (TAC) überraschend ein Akteur auf, der das Thema AIDS aus den gesundheits- und entwicklungspolitischen Fachdiskussionen, traditionellen Betroffenenvertretungen und karitativ engagierten Initiativen hinaus auf die Straße brachte. Mit einem geschickten lokalen, nationalen und internationalen Lobbying sorgte TAC dafür, dass die AIDS-Epidemie, aber auch Südafrikas allgemeine Situation, zu wichtigen Bestandteilen der Auseinandersetzungen um Patentrechte auf Medikamente, um die Folgen neoliberaler Wirtschaftskonzepte und um afrikanische Perspektiven insgesamt wurde. Diese Dynamik lebt ohne Zweifel von der in den Jahren des Anti-Apartheid-Kampfes erworbenen »Kultur der Kritik und Auseinandersetzung« ? ein »Spirit«, der sich in vielen Aktionen von TAC äußert. Auch die TAC-Strategie der gezielt wechselnden, taktischen Kooperationen und Konfrontationen mit der Regierung, die spätestens mit dem Präsidentenwechsel zu Mbeki immer klarer neoliberalen Kurs hält, findet vor dem Hintergrund des »gemeinsamen Interesses« an einem neuen, demokratischen und gerechten Südafrika statt. Damit kann man in diesen Auseinandersetzungen auch eine Öffentlichkeits- und Kontrollfunktion erkennen, die einen unverzichtbaren Bestandteil der Demokratisierung des Landes darstellt. Zugleich zeigt sich in der AIDS-Debatte, dass in Südafrika weiterhin viele Probleme und Aktivitäten mit einem spezifischen »schwarz-weißen« Aspekt versehen sind. Nicht zufällig ist das Pilotprojekt der TAC zur Behandlung mit antiretroviralen Medikamenten im Western Cape angesiedelt: die dortige »weiße« Provinzregierung hofft damit einen Punktsieg gegenüber dem widerstrebenden ANC-Gesundheitsministerium auf Landesebene zu erreichen. Die heftigsten Attacken gegen dessen unzureichende AIDS-Politik fährt die liberale »weiße« Presse des Landes. Umgekehrt ließ sich Thabo Mbeki in seinen Ausfällen gegen die TAC dazu hinreißen, den Leiter des mit ihr eng verbundenen AIDS Law Project unterschwellig mit dem Hinweis auf dessen weiße Hautfarbe zu delegitimieren. Spätestens mit dem klaren Engagement von Cosatu ? des an der Regierungskoalition beteiligten, mehrheitlich schwarzen Gewerkschaftsverbandes ? im Sommer 2002 für die »Behandlungsfront« ließ sich eine solche einfache »schwarz-weiße« Sicht jedoch auch seitens der Regierung nicht mehr aufrechterhalten. Der verstärkte Einsatz des Elder Statesman Nelson Mandela ? immer noch mehr als nur eine symbolische Figur in der südafrikanischen Politik ? für die antiretroviralen Medikamente brachte die Regierung zusätzlich in Zugzwang, ebenso wie das positive Votum des anglikanischen Erzbischofs Njongonkulu Ndungane (Nachfolger von Desmond Tutu). Die Verhandlungen mit TAC über einen Nationalen Behandlungsplan und die Machbarkeitsstudie einer gemeinsamen Arbeitsgruppe aus Finanz- und Gesundheitsministerium setzten die Regierung weiter unter Druck. Pünktlich zur ersten Nationalen AIDS Konferenz Anfang August 2003 präsentierte dann der größte südafrikanische Hersteller von Generika (patentfreie Medikamente) die Produktion von antiretroviralen Medikamenten. Dank freiwilliger Lizenzvergabe des Patenthalters Bristol Myers-Squibb beschränkt sich der Preis für den »Medikamenten-Cocktail« nun auf umgerechnet einen US-Dollar pro Behandlungstag. Damit kam die Regierung nicht mehr daran vorbei, sich den Empfehlungen der Machbarkeitsstudie anzuschließen, und gab am 8.8.2003 endlich die Zusage für die Behandlungsoption mit antiretroviralen Medikamenten im öffentlichen Gesundheitssystem Südafrikas. Keine Ein-Punkt-Bewegung Die breiten Koalitionen, die sich entlang der Behandlung von AIDS-Kranken bildeten, schufen auch Raum für die Erweiterung der »Ein-Punkt-Bewegung« TAC: Im Oktober 2002 rief sie dazu auf, den großen Cosatu-Streik gegen die fortgesetzte Privatisierung in Südafrika zu unterstützen. Denn auch TAC ist klar, dass eine erfolgreiche Behandlung mit antiretroviralen Medikamenten nur innerhalb eines funktionierenden öffentlichen Infrastruktur- und Gesundheitssystems möglich ist. Nach wie vor ist die materielle und personelle Ausstattung von sozialen Diensten und öffentlichen Versorgungseinrichtungen in vielen ländlichen Gebieten der Republik erbärmlich. Und private Gesundheitsdienste sind für die Armen allemal unerreichbar. Trotz der notwendigen Ausrichtung der südafrikanischen Gesundheitspolitik auf AIDS-Behandlung bleibt die krasse Ungleichverteilung innerhalb des Landes ein wichtiges Handlungsfeld für jegliche soziale Gesundheitspolitik. Denn wenn die Ungleichheit nicht wenigstens stark abgemildert wird, verstärken neue AIDS-Programme lediglich die Kluft zwischen den Gebieten mit funktionierenden und desolaten Strukturen. Insgesamt stimmt die Dynamik der letzten Jahre zumindest begrenzt hoffungsvoll. Denn es werden nicht nur mehr Betroffene in ihrer Selbstartikulation und -organisation unterstützt, auch fordern neue Bündnisse die Verteilung der Ressourcen ein. Das enorme Rüstungsbeschaffungsprogramm der südafrikanischen Regierung, an dem auch deutsche U-Boot-Firmen maßgeblich mitverdienen, geriet dabei besonders unter Beschuss. Und so bekommt die Forderung Thabo Mbekis, nicht nur über den Virus zu sprechen, sondern auch über die Armut, eine überraschende Plausibilität. Sie verweist allerdings nicht nur auf die Weltökonomie, sondern auch auf seine eigene Politik. Anmerkung: 1 Zum Vergleich: in Deutschland leben zur Zeit schätzungsweise 39.000 HIV-positive Menschen, etwa 5.000 sind an AIDS erkrankt. Rund 600 Menschen sind im Jahr 2002 an den Folgen von AIDS gestorben. Andreas Wulf betreut bei der Frankfurter Hilfsorganisation medico international den Themenbereich Gesundheit. Die ungekürzte Originalfassung erscheint in der iz3w Nr. 272 (Oktober 2003), www.iz3w.org. | |||
