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| Biopolitik Visionäre Medizin ? territorialisierte Zukunft Das biomedizinische Projekt und die Zurichtung der Ethik von Erika Feyerabend und Petra Gehring Im Europarat und in der UNESCO werden derzeit die ethischen Grundzüge der Gesundheitspolitik neu definiert. Das 1947 im Nürnberger Kodex festgelegte Prinzip, dem Wohl und der Heilung des Patienten sowie der Freiwilligkeit der Versuchsperson verpflichtet zu sein, wird durch wissenschaftliche Forschungsinteressen und medizinische Fortschrittsphantasie ersetzt. »Im Dienste der Menschheit« soll eine medizinische Vision optimierter Gesundheit für weltweite Akzeptanz sorgen. Seit in der Medizin, wie Foucault es genannt hat, der »ärztliche Blick« regiert, ein Blick, der sich dem Leiden der Kranken mit Hilfe der technisch objektivierenden »Diagnose« zuwendet, ist das Feststellen und Behandeln von Krankheiten eng verwandt mit dem naturwissenschaftlichen Experiment. Unabhängig vom subjektiven Empfinden erkennt der Arzt im Patienten eine »Natur« der Krankheit und stellt am Patientenkörper eine objektiv meßbare Form von Gesundheit her. Die »Gesundheit« ist das eigentliche Objekt der modernen Medizin: Foucault hat beschrieben, wie von ihr aus Normalität hergestellt wird. War Medizin in alten Zeiten Heilkunst, so hängt sie heute ganz und gar mit der Biologie zusammen. Sie ist Wissenschaft der Krankheit bzw. Gesundheit geworden und in ihrem Handeln der Allgemeinheit des wissenschaftlichen Fortschritts verpflichtet. Die Biomedizin, »Lebens«-Medizin, wie wir wissen, »forscht«. Sie wirft das Licht objektiver Erkenntnis vor sich her, weil die Zukunft eine »bessere« sein soll. Die Organisation der UN für Erziehung, Wissenschaft und Kultur (UNESCO), welche nach eigenen Aussagen »an der vordersten Front der Bioethik-Bewegung« steht, formuliert heute, was zukünftig biomedizinisch möglich sein soll: »Dank der Entdeckungen in Genetik, Neurobiologie und Embryologie hat der Mensch zum ersten Mal Zugang zu dem Wissen über seine eigenen Lebensmechanismen. Darüberhinaus hält er heute die Macht in den Händen, in den Entwicklungsprozeß allen Lebens, aller lebenden Spezies, einschließlich der eigenen, verändernd einzugreifen.«1 Was »Therapie« genannt wird, geht unter diesem Vorzeichen handfest mit perspektivischen Forschungen und mit »wissenschaftlichen« Behandlungsexperimenten einher. Der Heilung wird mehr und mehr ein zweites (Fern)Ziel zur Seite gestellt: die gesamtgesellschaftliche Krankheitsabwehr, die Verbesserung der allgemeinen bzw. Volksgesundheit. Im Verbund mit der Sozial- und Bevölkerungsforschung sind Biologie und Medizin vorhersagend (prädiktiv) und vorbeugend (präventiv) geworden. Sie optimieren einen »Sozialkörper«, sind auf ihre Weise utopisch. Jean Dausset, Mitglied des Unesco-Bioethik-Komitees (IBC), beschwört die Reichweite dieser Utopie: »Wir müssen (...) die heute stattfindende Revolution mit Gelassenheit betrachten. Es ist eine Revolution, die in den Dienst der Menschheit zu stellen ist und das von allen erhoffte lange, glückliche Leben ohne Beeinträchtigung durch Krankheit bescheren soll. Ich lade Sie ein, diesen Traum mit mir zu teilen. Den Traum von den Genen der Hoffnung.« Systematisch entwirft die Biomedizin heute ihre eigenen Möglichkeiten im Hinblick auf eine Zukunft, die sie zugleich Zug um Zug selbst realisiert. Und die an US-amerikanischen und europäischen Universitäten entstandene Disziplin der Bioethik hat diesen Visionen erstmals eine ausdrückliche Fassung gegeben. Über Zukunft wird hier in einer spezifischen Weise als entwerfende Inanspruchnahme der Zukunft gesprochen, wie sie unserer Meinung nach den Vormarsch der Biowissenschaften begleitet. Zukunft wird ausdrücklich beschworen, wo sie als Stützgröße für die forschungsbefürwortende Bioethik fungiert. Im folgenden arbeiten wir als erstes Beispiel die Rechtfertigung »ressourcenintensiver« Forschung (gemeint sind menschliche Ressourcen!) mit einer neuentdeckten Verantwortung für »künftige Generationen« heraus. Zweitens spielen Zukunftsgesichtspunkte bei der juristischen und politischen Legitimation medizinischer Maßnahmen eine Rolle: die nach Aufklärung durch die Experten erfolgende »informierte« Zustimmung der Betroffenen oder ihrer Vertreter. Wir meinen, daß dieses Konzept vor allem geeignet ist, die Beteiligten in eine institutionell vorgeformte Normalität hineinzutreiben. Zum Verhängnis wird dies ganz besonders denjenigen, die man als juristisch nicht entscheidungsfähig deklariert. Sie sollen ungefragt einer Behandlung unterworfen werden, die sich in den Kategorien eben dieser vorgeformten Normalität öffentlich zu rechtfertigen vermag. Drittens sehen wir die geplanten internationalen Regelwerke zur Bioethik als Anzeichen für die Prägung einer zukünftigen Normalität. Sie sind alles andere als »Schutzkonventionen«. Im Dienste der biomedizinischen Vision verpflichten sie vielmehr Staatsbürger und Staatsbürgerinnen auf eine vorproduzierte Zukunft: auf eine vorausschauende Bewertungslogik, die vollständig von der Aktualität der einzelnen Lebensgeschichte abstrahiert. Das Zeitalter einer kollektiven Güterabwägung hat begonnen, die ihre Maßgaben weit vorauskalkulierend gewinnt. Die Präambel des europäischen Bioethik-Konventionsentwurfes2 bekräftigt ausdrücklich, der »Fortschritt in Biologie und Medizin« solle »zum Nutzen gegenwärtiger und zukünftiger Generationen« sein. Unter dem Schutz solcher Generalklauseln stellen Biologie und Medizin gemeinsam jene scheinbare Selbstverständlichkeit, den »Fortschritt«, erst her. Solidarität der Ressourcen Wo Biomedizinier im Begriff sind, umstrittenes Neuland zu betreten, ist zunehmend von »zukünftigen« Generationen die Rede. Die Vorstellung eines »Generationenvertrages« (eine Denkfigur aus der Versicherungswirtschaft)3 wird heraufbeschworen, um eine neue Dimension gesellschaftlicher »Solidarität« in die Debatte einzuführen: eine Art vorauslaufender Verpflichtung mit der Absicht, z.B. Experimente an Demenzkranken (organisch Hirngeschädigte) für legitim zu erklären: »Therapeutischer Fortschritt basiert auf Forschung. Sie wiederum setzt die Bereitschaft voraus, an ihr teilzunehmen. Dies ist (...) ein durchaus häufig geübter Ausdruck von Solidarität mit anderen Erkrankten, zumindest denjenigen, die an der gleichen Erkrankung leiden. Zugleich ist diese Bereitschaft jedoch als Ausdruck der Solidarität innerhalb der Gesellschaft insgesamt zu begreifen, welche die personellen und finanziellen Ressourcen zur Erkennung und Behandlung von Krankheiten und vor allem auch zur langfristigen Betreuung chronisch Erkrankter bereitstellt. Im Rahmen des sog. ?Generationenvertrages? handelt es sich nicht zuletzt um die Solidarität mit den Erkrankten zukünftiger Generationen.«4 Was eine solche Redeweise voraussetzt, ist der definitionsgemäß segensreiche Charakter des biowissenschaftlichen Forschens und die Erwartung eines entsprechenden ?Ertrags?, den wir Heutigen den nach uns Kommenden nicht berechtigt sind vorzuenthalten. Das Generationenargument basiert auf der Zumutung, sich selbst als »Ressource« zu betrachten, als soziales Kapital oder aber als sozialer Kostenfaktor. Die Fiktion, anderen zu nützen, läuft in erster Linie auf einen meßbaren »Nutzen« für biowissenschaftliche Forschungsvorhaben hinaus. Das Ergebnis könnte auf lange Sicht eine Gesellschaft sein, in der »Solidarität« mit den Jungen und Starken das Opfer der Schwachen meint, der Alten, der Kranken, und derjenigen, die nicht mehr normal-vernünftig und »mündig« selbst entscheiden können. In der Unesco-Arbeitsgruppe »Genetic Screening and Testing« geht man davon aus, daß »genetische Erkrankungen eine Belastung für die Gesundheits-, Sozial- und Erziehungsdienste« der Staaten darstellen. Positiv hervorgehoben werden genetische Screening-Programme in Zypern und Sardinien. Diese südeuropäischen Inseln stehen unter humangenetischer Kontrolle: Die Blutkrankheit Thalässemie soll dort statistisch gesehen häufig vokommen. Deshalb propagiert man in Schule, Ausbildung und Medien die genetische (Vor)Untersuchung. Im Sinne der »zukünftigen Generationen« hat man in Zypern ein Abkommen mit der orthodoxen Kirche geschlossen. Verheiratet wird nur, wer sich zuvor genetisch »informiert«. Auch die Redaktionsgruppe der Europäischen Bioethik-Konvention will ganz bewußt die Erforschung bestimmter Personengruppen jenseits eines therapeutischen Zwecks erlauben. Laut Artikel 17 ist unter gewissen Umständen fremdnütziges Forschen zulässig ? hier ausdrücklich bei der Gruppe der »nicht entscheidungsfähigen« Menschen. Ein bioethisches Novum: Nicht nur die individuelle Zukunft leibhaftiger Patienten, sondern eben auch jener imaginäre »Nutzen« der gesamten Gesellschaft ? und zwar einer imaginären Gesellschaft in der Zukunft ? kann die Gewalt eines biomedizinischen Eingriffs rechtfertigen. Den Bioethikern und Juristen dient dies als Argument, um die »Zustimmung« von jemandem zu erlangen, für den oder die ein Eingriff keinerlei heilsamen Sinn macht. Die Argumentation mit dem Generationenvertrag bietet jedoch nicht nur ein Motiv für eine freiwillige Entscheidung an. Sie dient ebenso dazu, dem Eingriff über den Kopf des Betroffenen hinweg eine Rechtfertigung zu geben. »Ein soziales Verpflichtungsgefühl kann auch bei vielen Demenzkranken vorausgesetzt werden. Hieraus läßt sich ein Grundsatz wechselseitiger sozialer Verpflichtung ableiten (...), der auch nicht einwilligungsfähige Kranke umfaßt.«5 Zukunftsdrohung und Entscheidungszumutung Die moderne Medizin steht zumindest insoweit vollständig im Zeichen der »Mündigkeit« des Menschen, als daß sie stets über eine definitive Ausgangslage, die Diagnose, »informiert«. In ihr liegt beschlossen, was aus Meßdaten als die »wahrscheinliche« Zukunft des Patienten hochgerechnet, als Bild veranschaulicht und als Prognose zur Sprache gebracht wird. Die Diagnose gibt sich als neutrale Gegenwartsbeschreibung und legt eine Konstellation von Alternativen nahe, denen die Wissenschaft jeweils konkrete Behandlungs- oder Verfahrensangebote zuzuordnen weiß. Die Logik, die greift, ist die der freien Wahl zwischen vernünftigen Alternativen. Alles scheint offen. In der Zustimmung der Betroffenen liegt für den Forscher oder Arzt der rechtlich entscheidende Schritt. Es ist der Schritt, der sie von Verantwortung entlastet. Die Unterschrift, mit der das Individuum, nun aufgeklärtes Objekt des forschungsmedizinischen Eingriffs, all diese freiwerdende Verantwortung auf sich selbst überträgt, ist dennoch ein höchst merkwürdiger Akt. Jemand signiert eine Verfügung, die die eigene Zukunft jener wissenschaftlichen Vorausschau unterwirft. Jemand glaubt einem Versprechen. Jemand vertraut sich in einem schwindelerregenden Ausmaß institutionell unüberschaubaren Handlungsmaschinerien an. Schon das Lindern und Heilen gehen in unserer Kultur in hohem Maße mit der Auslieferung an hierfür professionell zuständige Menschen einher. Im Zeitalter der Bewirtschaftung des stofflich gewordenen Lebens bemäntelt nun der Mythos des Heilens, daß inzwischen Enteignung stattfindet. Und zwar spätestens dort, wo der individuelle Leib ? vorgreifend, vorsorgend, vorbeugend ? den Zwecken der reinen »Erkenntnis« oder gar dem Imperativ der Gewinnung von »Ressourcen« unterstellt werden soll. Wir meinen, daß es Bereiche gibt, in denen es keine solche »Rationalität« und kein Abwägen geben kann und muß. Abgesehen davon ist die Wahl, die wir als Konsumentinnen zwischen diesen biomedizinischen Angeboten zu treffen haben, nur scheinbar offen. Die Rede von der »Entscheidungsfreiheit« der »mündigen Patientin« oder auch von der »persönlich verantwortlichen Wahl« meint keinesfalls die Möglichkeit, sich gegen eine neue, hochtechnisierte medizinische Behandlung zu entscheiden. Dergleichen gilt vielmehr als Indiz für fehlende Entscheidungskompetenz und im harmlosesten Fall als »emotional« oder »irrational«. Das »Versäumnis« einer gentechnologischen Medikation beispielsweise, eines genchirurgischen Eingriffs, einer Gewebe- oder Organtransplantation, wird zum »selbstverschuldeten Tod«, zur »unverantwortlichen Unterlassung qualitätsverbessernder Maßnahmen«. Wer unbeforscht stirbt, ist selber schuld, verzichtet auf Lebenszeit und Zukunft. Die »Zukunft aller«: Weltweite Optimierung In der bioethisch ausbuchstabierten Forschung ist stets Behandlungsgehorsam im Zeichen des Sozialnutzens und der Verantwortung für die »Gesundheit« anderer gefordert. In der Expertendebatte wie auch in der Bioethik-Konvention ist der Schritt längst getan, der wegführt vom Opfer des einen, das konkret einen anderen rettet (das humanistische Modell der »Spende«, das bis vor wenigen Jahren das Feld beherrschte). Nun geht es um das Modell des Opfers für die Allgemeinheit, für eine große Gruppe oder eine Ökonomie, in der für das, was der einzelne zu bieten hat, angeblich ein kollektiver Bedarf besteht. Wer auf dieser Ebene vorausschauend »Güter« abwägt, kommt zu Maßgaben, die uns den Atem verschlagen. Noch vor wenigen Jahren undenkbar, scheinen sie heute bereits das Gewicht des unvermeidlichen Sachzwangs zu haben ? nicht zuletzt dank der geschilderten, massiv in öffentliche Debatten eingebrachten »Zukunftsvorgriffe«. Man entwickelt Kriterienkataloge (»Selektionskriterien«), um medizinische Behandlung nach dem Muster der »Verteilungsgerechtigkeit« zu organisieren. Hohes Alter, schlechte Lebensgewohnheiten (das Schlagwort lautet hier: Lebensstil), aussichtslose medizinische Prognose, Behinderungen und anderes mehr werden als Ausschlußkriterien diskutiert und zum Teil bereits praktisch angewendet. Man ermutigt zum Nachdenken über ein selbstgeplantes und »würdigeres« Lebensende. Man appelliert an die Opfermentalität der einzelnen, man propagiert die Möglichkeit der Leidvermeidung durch Tötung, man verspricht den »sinnvollen Tod«. Und wenn man seit kurzem laut darüber nachdenkt, Organe alter Menschen im Sinne einer Sozialpflichtigkeit jüngeren Menschen zur Verfügung zu stellen6 , dann verlängern sich jene »aktuellen« Verteilungskämpfe und Märkte ins Zukünftige hinein. Eine Gesellschaft verstofflicht und kapitalisiert die individuelle (Lebens)Zeit. Und die »kommenden Generationen«? Wer wäre diese noch gar nicht vorhandene, sondern durch und durch antizipierte und ? argumentativ vorwegnehmend ? privilegierte Gruppe, der die Wissenschaft von heute künftige soziale Gewinne zudenkt? Geht es denen, die aus der Verführungskraft der gesamtgesellschaftlichen Optimierungsvisionen Profite ziehen, wirklich um eine gesündere, bessere, glücklichere, leidensfreiere Welt? Man darf vermuten, daß es in globalem Maßstab um die Gegenwart geht. Es sticht ins Auge, wie sehr man sich parallel zur »Globalisierung des Marktes« auch um die weltweite Verbreitung bioethischer Visionen und Rechtfertigungsmuster bemüht. Die Pan-American-Health Organization PAHO hat in Zusammenarbeit mit der chilenischen Regierung ein »Regionales Bioethik-Programm« für ganz Lateinamerika einschließlich der Karibik entwickelt. Der Schwerpunkt liegt bei Bioethik-Ausbildungsprogrammen und bioethischen Datenbanken, die in Zusammenarbeit mit den Zentren in USA, Karibik, Kanada und den Ländern Europas entwickelt werden. Damit nicht genug. Das regionale Programm soll Modell für ein internationales Projekt »auf globaler Ebene« werden, »das die Komplexität und Diversität der Mitgliedsstaaten der Unesco berücksichtigt«. Ein solches globales Programm könne Ausbildung und Forschung prägen, den »Aufbau eines weltumspannenden (elektronischen) Informations- und Kommunikationsnetzes (fördern) und eine internationale Bioethik-Datenbank (aufbauen) (...) Und schließlich könnte für den Mediensektor ein Programm entwickelt werden, das Schulungskurse für Journalisten anbietet und gedrucktes und audiovisuelles Informationsmaterial zur Verbreitung durch die Massenmedien produziert.«7 Die Globalisierungsvision setzt auf einen allumfassenden Markt, auf dem die Biomedizin ihre Gewinne eintreibt und dessen Bedingungen sich jeder und jede einzelne unterwerfen muß. Er wird durch die Nachfrage nach dem Rohstoff Leben und Lebensqualität gespeist. Die Medizin von heute hat sich in ihren Werkzeugen und in der Dynamik ihrer Argumente dem Vorgriff auf diesen Markt verschrieben. Und wir werden zu mehr oder weniger einwilligungsbereiten Parteigängern dieser permanenten wissenschaftlichen Revolution. Juristisch und moralisch greift zur Regulierung des von »Möglichkeit« zu »Möglichkeit« voraneilenden Ganges die Logik der »Chance«, die nicht versäumt werden dürfe. Die von der Zukunft reden und an der generationenübergreifenden Bewirtschaftung der Gattungsentwicklung arbeiten, haben jedenfalls in ihren Markt bereits alles investiert: Geld, Hoffnung, fachliche Reputation. Ihrer Rechnung nach können sie nur gewinnen. Anmerkungen: 1 UNESCO Conf./94/4-Doc.Inf.1, Bioethics and its Implications Worldwide for Human Rights Protection, Madrid 1995 (unsere Übersetzung). 2 Die »Konvention zum Schutze der Menschenrechte und der Menschenwürde im Hinblick auf die Anwendung von Biologie und Medizin«, so der vollständige Titel der Bioethik-Konvention des Europarates, wurde seit ihrer Veröffentlichung im Frühjahr 1994 zunächst außer- und innerparlamentarisch kritisiert. Tausende Unterschriften, Erklärungen und Berichte führten zu Änderungsvorschlägen seitens der Parlamentarischen Versammlung des Europarates. Die Freigabe der Embryonenforschung, die genetische Massendurchsuchung und die nicht-therapeutische Forschung an Geistigbehinderten, Kindern, Altersverwirrten und Drogenabhängigen ? im Vertragstext »incapacitated persons« ? sowie die Gewebeentnahme zu Transplantationszwecken bei diesem Personenkreis stand im Kreuzfeuer der Kritik. Sprachlich geschönt, aber inhaltlich kaum verändert liegt sie zur Ratifizierung vor. Von den 40 Europaratsmitgliedstaaten haben 22 mittlerweile die Bereitschaft zur Ratifizierung erklärt. Die Bundesrepublik ist noch nicht dabei. 3 Alters- und Sozialversicherungsmodelle bezeichnen traditionellerweise als »Generationenvertrag« dasjenige Prinzip, nach dem die Generation der im aktiven Alter befindlichen Erwerbstätigen für diejenigen sorgt, die noch nicht oder nicht mehr in der Lage sind, sich selbst zu versorgen. 4 Hanfried Helmchen, Hans Lauter (Hg.), Dürfen Ärzte mit Demenzkranken forschen? Stuttgart, New York 1995, S. 70 f. 5 Ebenda, S.71 6 K. Kappel, P. Sandoe, Saving the Young before the Old ? A Reply to John Harris, in: Bioethics 8 (1/1994), S. 91: »Nach unserer Auffassung scheint es ganz natürlich zu sagen, daß die Organe lebendiger Personen lebenswichtige Gesundheitsressourcen sind, die wie alle anderen lebenswichtigen Ressourcen gerecht verteilt werden müssen. Wir könnten uns daher gezwungen sehen, darauf zu bestehen, daß alte Menschen getötet werden, damit ihre Organe an jüngere, kritisch kranke Personen umverteilt werden können, die ohne diese Organe bald sterben müßten. Schließlich benutzen die alten Menschen lebenswichtige Ressourcen auf Kosten von bedürftigen jüngeren Menschen.« (unsere Übersetzung). 7 Hernán Fuenzalida, Patricio Figueroa, Das regionale Bioethik-Programm der PAHO, bisher unveröffentlichtes Vortragsmanuskript. Erika Feyerabend und Petra Gehring arbeiten mit bei »Bioskop: Forum zur Beobachtung der Biowissenschaften und ihrer Technologien«. | |||
